为加强医保基金监管，提高全民医保基金反欺诈意识，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。各参保单位、参保人，请积极行动起来，厘清欺诈骗保情形，共同打击欺诈骗保行为。
医疗保障基金使用监督管理条例
国务院发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）自2021年5月1日起正式施行。
作为我国医疗保障领域第一部行政法规，《条例》进一步明确了医保经办机构、定点医药机构及其工作人员和参保人员等相关主体使用医疗保障基金的行为。为医疗保障基金监督管理提供了基本遵循和更加具体的法律措施，有力推动医疗保障领域依法行政并提升医疗保障治理水平，有效维护医疗保障基金安全高效运行。
（一）定点医药机构违反《条例》规定，将受到哪些惩罚？
01
定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。
02
定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
①分解住院、挂床住院；
②违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
③重复收费、超标准收费、分解项目收费；
④串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
⑤为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
⑥将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
⑦造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
03
定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
①未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
②未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
③未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
④未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
⑤未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
⑥除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
⑦拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
04
定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
①诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
②伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
③虚构医药服务项目；
④其他骗取医疗保障基金支出的行为。
（二）《条例》中对参保人有哪些规定？
1.参保人员可以将自己的医保凭证借给亲朋好友使用吗？
答：不可以。《条例》第十七条规定：“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。”
2.本人不方便亲自到药店购药时，其家人可以帮忙购药吗？
答：可以。《条例》第十七条规定：“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。”
3.去医院假装看病开药，用医保报销后把药倒卖出去，这样做可以吗？
答：不可以。《条例》第十九条规定：“参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。”
4.拿医疗单据去办理手工报销时，私自改写单据金额这种做法会给自己带来什么后果？
答：此行为是违法的。《条例》第二十条规定：“医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金”。一旦骗保，将面临退回违法收入；暂停医疗费用联网结算3个月至12个月，由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任等处罚。
5.《条例》规定参保人哪些行为属于违法违规使用医疗保障基金的行为？会有哪些相对应处罚？
个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
①将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
②重复享受医疗保障待遇；
③利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
温馨提醒
参保人员应保管好自己的社保卡（全市统一咨询电话962222）或医保卡（全市统一咨询电话12393），一旦丢失，应第一时间电话挂失。
参保人员应合理合法使用个人账户资金。医疗保险政策规定，医保个人账户资金是医保基金的重要组成部分，任何单位、个人均不得违反规定扩大其使用范围，严禁套取现金。个人账户资金套现既损害参保人员的权益，又严重影响医保基金安全，是违法行为。
严禁出借、冒用医保卡，出借、冒用医保卡均属于违法违规行为，亲属之间也不得出借冒用医保卡，情节严重构成犯罪的，将承担刑事责任。
