新黄河记者从近日召开的济南市医保基金监管暨打击欺诈骗保专项整治工作推进会上获悉，自8月起至11月底，济南市医保局将在全市14个区县（包括济南高新区、南部山区，下同）分批组织开展医保基金交叉检查，依法依规查处、严格严肃处理违法违规使用医保基金行为。
聚焦重点，区县互查
据了解，今年的检查内容将聚焦骨科、血液净化、心血管内科、精神类疾病、检查检验、康复理疗等重点领域，聚焦虚假就医、诱导住院、虚构医疗服务、医保药品倒卖等重点行为，并对2022年医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，以及其他出现异常增长的药品耗材基金使用情况予以重点关注。
为避免“人情干扰”，本次检查实行交叉互检的方式，市医保局按照“双随机、一公开”监管的原则，确定参检区县和被检区县分组以及被检查对象。根据每个区县医保基金使用量排名，结合接受检查频次等情况，从排名前5位的政府办医疗机构和社会办医疗机构、排名前3位的长期护理机构中，各随机抽取1家机构作为检查对象；从排名前10位的定点药店（优先选取双通道药店）中抽取2家进行检查。检查范围是2021年7月1日至2022年12月31日的医疗保障基金使用情况。
清单化管理，标准化检查
会上还印发了《关于建立医保定点医药机构违规使用医保基金问题清单管理制度的通知》，在总结梳理近年来日常费用审核稽核、各类医保基金监督检查中发现的违规使用医保基金问题的基础上，发布了《济南市医保定点医药机构违规使用医保基金问题清单》（第一批），涉及46条违规行为，包括重复收费20条、超标准收费15条、分解项目收费2条、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算2条、串换医用耗材（诊疗项目）7条，以此督促指导定点医药机构自觉规范使用医保基金，促进医保基金监督检查工作规范化、标准化、专业化。
市医保局有关负责人表示，负面清单实行动态管理，成熟一个发布一个。问题清单发布后，各医保定点医药机构要举一反三、进行再细化，比如：“超医保目录限定支付范围报销药品费用”问题，要认真对照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》进行细化梳理。同时，第一时间开展自查自纠，全面及时抓好问题整改，并主动退缴违规资金。各级医保部门要将问题清单列入日常费用审核和基金监督检查重点管理，对检查前按规定主动及时退缴违规资金的医疗机构，依法从轻、减轻或者免除行政处罚；对拒不自查自纠、不及时退缴违规资金的，依法依规从严从重处理。
织密“三层网”，守好“救命钱”
为预防和减少违规使用医保基金行为发生，济南市加快推进智能审核监管系统建设，织密事前事中事后智能监管三层网。
事前提醒方面，在医院端设置了重复开药、重复检查提醒等31条规则，已实现对全市1384家定点医疗机构、5919个科室、近1.5万余名医生诊疗行为的监督。2022年累计提醒1385万人次，阻断不合理诊疗项目和药费支出6796.38万元。
事中审核环节，设置超量开药、药症不符等10项违规和38项可疑行为规则，涵盖81.2万个药品、12.5万个诊断行为、6.6万个医疗项目、116个病组，对审核出来的不合理费用予以拒付，守好基金出口。
事后监管方面，积极争取医保反欺诈大数据应用监管全国试点，探索构建以大数据分析为先导的快捷、精准、高效的基金监管新模式，破解医保基金监管工作中欺诈骗保行为发现慢、发现难、锁定难的问题,有效提升基金监管效能和精准性，促进医保基金监管能力整体跃升。
新黄河记者：赵璐
编辑：刘梅梅
