南都讯近日，中山市医疗保障局公布今年第二期医保基金违规违法案例，点名3家医疗机构违规使用医保基金。其中中山爱尔眼科医院有限公司违法违规使用医保基金金额最高，在2021年5月至2021年11月期间，造成医保基金损失合计627750元。目前，3家医疗机构损失的医保基金已全部追回。
案例一、中山爱尔眼科医院有限公司违法违规使用医保基金案
2022年10月，根据医保信息平台大数据筛查发现，中山爱尔眼科医院有限公司数据存在异常。中山市医疗保障局行政执法人员通过现场对相关病历和费用清单进行核查发现，该机构在2021年5月至2021年11月期间，存在串换项目收费问题，共涉及837人次，造成医保基金损失合计627750元。
上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项规定，处理结果如下：1、责令该机构退回违法违规使用的医保基金；2、对该机构违法违规行为处造成医保基金损失金额的1倍罚款。目前，损失的医保基金627750元已全部追回，罚款627750元已全部上缴。
案例二、中山兴中门诊部违规使用医保基金案
2022年6月，中山市医疗保障事业管理中心在对全市定点医疗机构开展医保基金使用情况现场检查时发现，中山兴中门诊部在2021年1月至2021年12月期间存在超医保限定支付、进销存不符等违规行为，涉及违规使用医保基金249403.14元。
依据《中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2021版）等相关规定，处理结果如下：1、责令该门诊部退回违规使用的医保基金；2、责令该门诊部限期整改违规问题。目前，违规使用的医保基金249403.14元已全部追回。
案例三、中山市三乡镇社区卫生服务中心违规使用医保基金案
2022年6月，中山市医疗保障事业管理中心在对全市定点医疗机构开展医保基金使用情况现场检查时发现，中山市三乡镇社区卫生服务中心在2021年1月至2021年12月期间存在用药不合理、编码匹配错误等违规行为，涉及违规使用医保基金16762.92元。
依据《中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2021版）等相关规定，处理结果如下：1、责令该院退回违规使用的医保基金；2、责令该社区中心限期整改违规问题。目前，违规使用的医保基金16762.92元已全部追回。
