近日，国家医保局曝光了10个由法院判定的违法使用医保基金的典型案例，案例涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等违法行为。
其中，南京一医院以伪造病患住院、虚构医药服务项目等手段骗取医保基金。南京市医保部门追回涉案统筹基金529.70万元。该院院长犯诈骗罪，被判处有期徒刑十二年。
国家医保局在曝光时表示，违法行为造成了医保基金损失，扰乱了医疗保障管理秩序，损害了广大参保群众的切身利益，社会影响恶劣，相关人员受到了法律严惩。医保局通过案例警示，能够督促单位及个人严格遵守医保相关法律及规章制度。医疗保障部门将锲而不舍严厉打击欺诈骗保等违法行为，增强医保基金监管力度，提高医保基金使用效率，维护医保基金安全，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。
涉多家医疗机构，有的伪造患者病历，有的空刷医保卡返现金
此次曝光的案例涉及多家骗取医保基金的医疗机构。
江苏省南京市医保局经大数据筛查分析、现场检查并立案调查发现，南京溧都医院涉嫌于2020年4月至2021年8月期间，以伪造病患住院、虚构医药服务项目等手段骗取医保基金。随后，南京市医保局及时将该线索移送至公安部门。
2022年7月，南京市医保部门追回涉案统筹基金529.70万元；2023年3月，南京市中级人民法院作出如下判决：1、院长顾某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十二年，并处罚金人民币肆拾万元；2、财务负责人程某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓期四年，并处罚金人民币壹拾万元。
另一起案件则发生在河南商丘。
2021年7月，河南省商丘市睢县医疗保障局工作人员在审核患者异地就医材料时发现，本地个别居民在漯河市临颍县北徐孝养医院的住院材料涉嫌存在病历造假行为。经两地公安局、医疗保障局联合对该院开展检查，查明该院存在通过免费食宿、车接车送的方式诱导病人住院，住院期间不进行任何治疗，伪造患者病历骗取医保基金的违法行为，其欺诈骗取医保基金的行为涉及全省11个地市、23个区县、65名参保人员，涉案金额达117.75万元。
还有医疗机构存在空刷医保卡返现金的违法违规行为。
如2019年4月25日，经当地医保部门现场检查、约谈、调取资料发现，天津市河北区天津河北民生门诊部存在空刷医保卡返现金的违法违规行为，涉及基本医疗保险基金支付金额1361030.09元。2019年5月27日，天津市医疗保障局将该案移送至天津市公安局河北分局，依法追究其刑事责任。
参保人将医保卡出借给他人，涉违法出借医保卡，发生费用11.7万元
曝光的典型案例中，还涉及参保人骗取医保基金的。
2022年6月，贵州省黔东南州丹寨县医保中心审查零星报销资料时发现，袁某某每月报销门诊慢特病费用和发票存在异常，比对票据样式、水印及票据印章等均存在异常。经丹寨县医保局实地调查，袁某某存在虚开票据以骗取医保基金的行为，涉及金额100459.33元。
此外，出借医保卡骗取医保基金的案件，此次也有曝光。
2021年5月，上海市宝山区医疗保障局在参保人员门急诊和医疗费用异常审核中，发现参保人吕某某、谈某某医保卡发生的医疗费用、就诊频次和就医轨迹明显异常，存在涉嫌违规使用的情况。通过进一步数据分析及审核询问，查实吕某某的住家保姆徐某某及谈某某本人存在将医保卡出借给他人（王某）的行为。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》及相关规定，宝山区医疗保障局对徐某某、谈某某二人违法出借医保卡发生的11.70万元费用全额追回，并分别处以5000元和1000元的行政罚款。
还有参保人多次在就医地联网结算后，又伪造同一时间段、相同明细金额的票据。
曝光的一起案件发生在2021年。四川省阿坝州九寨沟县医疗保障局根据审计部门反馈的疑点数据，对王某某住院、门诊就医费用进行调查核实，发现王某某存在同时在两地参加基本医疗保险的行为，其在就医地使用当地参保信息直接结算后通过伪造票据，到九寨沟县办理异地就医骗取医保基金，涉嫌构成诈骗罪。
九寨沟县医保局将此案件材料及线索信息移送公安机关处理。经核实，自2017年10月起，王某某多次在就医地联网结算后，又伪造同一时间段、相同明细金额的票据40张，向九寨沟县医保部门申请报销异地就医医保待遇，共计骗取医保基金616219.54元。
2022年9月24日，依据《中华人民共和国刑法》，九寨沟县人民法院依法作出判决：王某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年三个月，并处罚金伍万元。目前，公安机关依法追回医保基金202608.00元，并将继续追缴剩余违法所得金额。
新京报记者 吴为
编辑 陈静 校对 李立军
