2023 年 5 月 18 日 17 时 40 分许，位于广东省湛江市麻章区 太平镇的湛江晨鸣浆纸有限公司（以下简称晨鸣公司）发生一 起高处坠落引发的较大中毒事故，造成 4 人死亡。
一、事故单位基本情况
晨鸣公司成立于 2006 年 1 月，是山东晨鸣纸业集团股份有 限公司的全资子公司，注册资金 67.1 亿元，占地面积 173.33 公顷，主要以阔叶木为原料，生产木浆、高级文化纸。生产能力：漂白硫酸盐阔叶浆 100 万吨/年、高级文化纸 65 万吨/年。 事故发生在浆渣回收作业区，该工序是将含有纸浆渣的污水 提升至废水渠，通过溢流口流经斜网将浆渣与废水分离，废水回 到集水池进入污水处理厂，浆渣通过收集沟汇集，经压滤机脱水后收集，外运工艺简图见图1。
图1浆渣回收工艺简图
过滤浆渣的作业通道为敞开式结构，通道两旁为滤浆斜网，作业人员每半小时在作业通道巡检1次，每3-5小时使用水枪冲洗1次滤浆斜网。斜网和作业通道下方为深度1.9米的集水池，池长33.7米、宽8.6米，正常作业时淤泥和污水深度约0.4米。浆渣过滤作业区现场图片见图2、图3。
图2浆渣过滤作业区现场图片
图3浆渣过滤回收区全景图
为了提高废浆利用率，降低运行费用，2022年，晨鸣公司与石家庄科晶废旧物资回收有限公司（以下简称科晶公司）签订浆渣回收外售合同，由科晶公司承包浆渣回收、处理、销售。科晶公司成立于2018年7月，注册资本500万元，经营范围主要是再生物资回收。科晶公司在晨鸣公司承包项目有1名负责人、8名作业人员。
二、事故发生经过
5月18日17时40分许，科晶公司作业人员纪某亮进入浆渣回收区作业通道，失足穿破滤浆斜网，跌落至集水池后晕倒。17时51分许，科晶公司作业人员纪某翔、纪某生、王某法3人通过集水池东侧通道进入集水池施救，先后晕倒在集水池内。18时16分许，科晶公司负责人陈某终先后打电话给程某德和郑某新，程某德赶到现场后把斜网翻开数块，郑某新关停提升泵后从通道西侧下至集水池查看，发现纪某亮、纪某生、纪某翔、王某法四人卧倒在集水池。18点23分许，科晶公司负责人打电话给晨鸣公司污水处理厂厂长董某，董某到现场后组织进行救援，从集水池中救起2人，消防救援人员赶到后，救出另外2人。纪某亮、纪某翔、纪某生、王某法4人送往医院抢救，经抢救无效死亡。
三、事故直接原因初步分析
经现场勘查、问询了解、组织专家研讨，初步判断：纪某亮在作业通道进行巡检或清洗滤网作业时失足，穿破滤浆斜网，跌落至集水池。由于天气炎热并长期封闭，集水池废水中的有机物被生物细菌分解，生成硫化氢等有毒有害气体，纪某翔、纪某生、王某法3人在没有任何防护措施情况下进入池内救援，导致中毒事故发生。具体原因有待进一步调查。
四、事故初步暴露的主要问题
一是晨鸣公司对承包方管理存在严重漏洞。晨鸣公司安全管理混乱，承包作业安全管理缺失，未与科晶公司签订专门的安全生产管理协议，也未在承包合同中对各自的安全管理职责进行约定，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，以包代管、一包了之问题十分突出。
二是科晶公司几乎没有安全管理痕迹。现场未见安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程、应急预案和培训记录。作业现场没有设置防护栏、警示标志，作业人员没有安全帽等最基本的劳动防护用品，安全隐患随处可见。
三是有限空间安全管理缺失。集水池等有限空间出入口均未设置安全警示标志和风险告知牌，没有相关的物理隔离措施，没有组织员工开展针对性培训和应急救援预案演练。未配备气体检测报警仪、呼吸防护用品、安全带等必要的安全防护和应急救援设备。
四是盲目施救导致伤亡扩大。虽然最先跌入集水池的纪某亮没有进行有限空间作业，但后续人员在未佩戴任何应急救援装备情况下进入存在有限空间内开展施救，导致伤亡扩大。
三、下一步工作提示
一是举一反三吸取事故教训。请各地区应急管理部门将本警示信息传达到辖区内造纸等重点工贸企业，督促企业认真吸取晨鸣公司“5·18”较大中毒事故教训，提升有限空间安全风险防范意识，强化涉及有限空间清理清淤、检维修作业安全管理，严格外委外包作业管理，严禁未落实安全防护措施进入有限空间，防止盲目施救导致伤亡扩大。
二是严防工贸重点企业失控漏管。从近期事故情况来看，一些企业“无知无畏”、“我行我素”，有限空间安全管控措施严重不落实。工贸企业有限空间专项整治已经连续开展多年，一些地区对造纸、蔬菜腌制、皮革（毛皮）加工、羽毛（绒）加工、印染等重点行业企业的风险底数还不清楚，请各级应急管理部门查短板、补漏洞，切实负起安全监管执法职责，坚决整治“宽松软虚”问题。
三是深入开展专家指导服务。夏季气温升高，是有限空间作业事故高发期。近期，执法工贸局正在对全国12个重点县开展专家指导服务，请各省级应急管理厅（局）按照统一模式和要求，抓紧推进省级重点县专家指导服务，指导督促市县应急部门对重点地区、重点企业全面开展相关工作，应急管理部安全执法局将定期调度工作进展情况。
