“每一年我们国家通过药品集采所节约的医保费用，已经超过了一千亿。这些钱都用到哪儿去了？”
对此，上海市医保局局长夏科家的解答是，“绝大部分都用在支持创新上了。”
夏科家是在5月20日上海举办的2023第三届健康长三角峰会分论坛二——“医保支付的机遇与挑战”上，作此表示的。
药品集采、国家药品谈判和DRG/DIP支付改革，是2018年国家医保局成立以来推动的几项重大改革。这些改革对医疗机构和医药市场均产生了深远影响。然而业界也一度片面地将医保支付改革视为医保控费的代名词，甚至认为其遏制了行业创新和发展。
面对疑问，政策与市场双方需要通过良性互动，达成改革共识。为此，由上海交通大学健康长三角研究院和八点健闻联合举办的这场分论坛，于当前改革推进的关键时点，邀请政策制定者、医院院长和企业代表，共同探讨医保支付改革对行业带来的全方位、深层次的影响。
省下的钱去哪了？绝大部分用于了支持创新
夏科家在分论坛上作了题为“医保支付改革支持医药技术创新”的主旨发言。他开宗明义地指出了医保改革和产业发展之间的辩证关系：一方面，各级医保部门作为政府机关，基于职责所系，需要从优化营商环境角度出发，为医药产业创新高质量发展提供更好服务；另一方面，医保基金作为重要的医药服务战略购买方，事实上也在通过医保政策引导产业的创新发展。
如何支持医药技术创新？上海市医保局的总体考虑是三个“既要，也要”，即：既要坚持保障改善民生，也要服务产业发展大局；既要积极争取国家支持，也要主动发挥地方的职能；既要不断创新推出医保范围内的综合举措，也要协同多部门形成合力。
具体来说，医保重点是从定价、纳保、集采、入院、多元支付等方面，对医药产业创新予以支持。
首先是完善药品耗材的管理机制。“上海依托医药阳光采购平台，实行‘品种分类挂网，价格议定成交’，由医院与医药企业直接议价成交。”夏科家介绍道，对于企业自主定价的产品，医保局不会过多干预；对于国家医保谈判药品，上海医保局更是严格按照国家要求，医院采购时不再议价，执行全国统一支付标准。
在完善药品价格形成机制的同时，上海医保局正在进一步优化医疗器械目录的动态调整机制。“过去上海医疗耗材的编码申请是通过医院来做。医院申请一个新的医疗项目，采用新的耗材，需要到医保局申请目录和编码。所以有些企业会因为没有及时获得编码而进不了医院。”为了解决这一矛盾，上海医保局为企业开通了绿色通道，对于已经纳入国家或本市创新医疗器械特别审查程序的医疗器械注册上市产品，生产企业可以直接申请动态目录调整；对于纳入国家或本市创新医疗器械特别审查程序的可另行收费医疗器械产品，生产企业可直接申请收费编码，在“阳光平台”挂网采购。
推动创新药品和器械纳入基本医保目录，是医保部门在保障创新方面的另一大重点措施。自国家医保局成立以来，上市新药纳入医保目录的等待时间从过去的平均近5年缩短至不到2年，超过80%的新药现在能够在上市两年内纳入医保。
药品集中采购也同样为医疗服务价格调整、创新药新纳保腾出了空间。夏科家表示，上海市医保局不仅促进创新药械入院，而且逐年增加用于激励创新药发展的资金。
即便如此，单纯从基本医保角度支持行业创新发展，仍然远远不够。如果把DRG/DIP支付比作20人分9寸的蛋糕，每人分得一点点，很难吃饱。所以核心是要做大蛋糕尺寸，比如商业保险。
支持商业健康险发展，是上海医保局的另一施政思路。为此，上海市医保局从商业保险产品设计至理赔阶段，通过数据共享，实时了解情况，并给予支持。如沪惠保的诞生，主打降低免赔额、增补特药清单、专享健康权益，已成为惠民保中的现象级产品。“沪惠保”2023年版日前上线，8小时投保人数超过100万，两天超过200万。截至5月18日突破300万，保费达3.87亿元。
“我们希望把沪惠保积累的经验，复制到其他商业健康产品，这更能激发企业研发商业健康险的动力。”夏科家说。
最终，通过医保支付的改革，赋能产业创新发展，健全多层次医疗保障体系，重点促进商业健康险的发展，努力形成基本医保+商业保险+补充医保和个人等多方承担的多元支付机制，惠及更多百姓。
医保支付改革促进医院精细化管理升级
“如果把医疗保障对医疗服务的管理，比成一座大厦，那么这座大厦必须有五大支柱：协议管理、支付管理、医保医师管理、智能监控、行政监管。而支付管理无疑是这五大支柱里的中流砥柱。”一位资深医保人士在论坛上如是说。
在他看来，医保支付方式改革可以平衡医院、医保、患者之间的关系，在 “三医联动”中发挥关键的协同和引领作用。一来，基本医保是我国多层次医疗保障体系的主体和基石，是促进我国医疗和医药事业发展的重要动力；二来，支付方式改革开展以来，谈判协商机制和激励约束机制的建立，促进了医疗机构加强内部资源配置和成本核算，促进医疗机构加强临床路径和临床指南应用，保障了医疗服务质量；三来，通过医保基金监管“省”下来的钱，可以用于进一步推动医疗卫生事业和医药产业创新。
“医疗解决参保人员的疾病问题，医保解决参保人员的经济问题。”这位资深医保人士强调，医保、医疗、医药，这三者相向而行，而支付方式将会成为这三者之间的支点，使它们达成动态平衡，实现医药可发展，医保可持续，财政可承担，患者可负担。
国家医保局自2019年起相继推动DRG、DIP两项医保支付方式改革试点。在此基础上，2021年未，国家医保局又启动DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划，要求在 2024 年底在全国所有統筹地区全面开展 DRG/DIP 支付改革工作；至 2025年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。
推广之初，DRG/DIP一度被外界狭义地理解为医保的控费手段，但改革行进至今，这种新型支付方式对于医疗机构的发展促进作用已逐步体现。
从医院角度出发，DRG/DIP令其运营管理模式从粗放式的规模扩张，转向了精细化的成本控制。同时，医院借助支付端的改革推动，改进医院管理层面的绩效考核和激励约束机制，有效引导医生优化医疗服务行为，提高医疗服务质量，减少过度医疗等情况的发生。
对此，参会的发言嘉宾、江苏省人民医院院长刘云表示，国家推行的DRG/DIP医保支付方式改革，在一定程度上助力了医院高质量发展。比如DRG入组数、CMI值这些指标，可以帮助医院管理者评估医院服务的广度，及解决疑难重症的能力。同时通过支付病种系数的调整，助推新技术开展，重点学科建设，可以实现医保管理与医疗服务医院发展之间的紧密互动，助力医院高质量发展。
“我感觉，自医保局成立以来，在医保数据治理方面最大的推动就是数据的归集和标准化。医院沉淀的诊疗数据和医保数据的标准化对促进医院精细化管理有极大作用。”卫宁科技副总经理王尚前从为医院提供DRG/DIP付费支持的工作体会出发，谈到数据对医院医保管理和精细化管理的重要性。“比如说，我们将某医院同一科室同等级医生治疗同一病种，以往五年的诊疗数据和医保费用做分析对比，从总费用、医保费用、诊疗明细、复诊率等维度分析，找出哪些医生手术方式、手术期和术后用药兼顾了有效和经济；哪些医生倾向用哪些药物、检查导致费用偏高；或者哪些医生短期看医疗费用偏低，但患者复诊率偏高，实际的总费用较高等等，找出原因给医院管理做参考，帮助医院提升管理水平和降低医保管理风险。”
随着2023年3月国家数据局的成立，可以从全国层面的高度，统筹应用医疗数据和医保数据，最终形成一个完整、有序、可维护及后续处理更容易的数据集合，为优化诊疗行为、缩短医师培养的时间、提高医院管理水平、赋能医药企业研发效率降低成本等方面的分析、研究、决策提供重要的支持。
