界面新闻记者 | 李科文
界面新闻编辑 | 谢欣
6月13日，国家医疗保障局公布了2022年度医保基金飞行检查情况。国家飞行检查组抽查了48家定点医疗机构，包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家。
国家飞行检查组检查发现具体问题如下：一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，48家医疗机构存在此类问题。该问题的违规检出率竟达100%；二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，46家医疗机构存在此类问题。该问题的违规检出率也高达约95.83%；三是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，43家医疗机构存在此类问题。该问题的违规检出率也高达约89.58%；四是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药，39家医疗机构存在此类问题。该问题的违规检出率也达81.25%。
“根据国家医保局的公告信息，各级医院无论是公立医院还是民营医院具体使用的违法违规手段已经很明确了。这次医保局公布的医保抽查发现的问题也基本包括了目前所有的医保违规行为。”6月16日，上海市卫生和健康发展研究主任金春林向界面新闻表示，这体现着无论是公立医院还是民营医院过度医疗的情况依然严重存在——过度诊疗、过度医疗、过度开药。
像重复收费、超标准收费、分解项目收费已经可以说是医院内的“潜规则”，具体手法可能体现在：开展静脉输液时，收取包含内容，如一次性输液器、一次性使用配药注射器等材料费；开展重症监护或特级护理时，另行收取各专项护理费；护理费含测量患者体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征监测，重复收取体温、脉搏、血压、呼吸等测量费用等。
金春林表示，医院想创收的冲动一直存在。首先制度上要加强规范，收费标准要清晰，不然对方有可能出现打插边球的情况；此外，医疗新技术、药品的应用要及时，不然医疗机构会采用类别参照收费的情况。
此外，部分医疗机构存在分解住院，药品、医用耗材进销存不符，未严格执行国家组织药品耗材集中带量采购政策，按DRG付费模式下高靠病组、低标准入院等其他违法违规问题；一些医疗机构存在虚构医药服务项目问题。
DRG是一种病例组合策略，依据疾病诊断和操作对患者或疾病的成本分组，按照病例临床过程的相似性和一致性，将资源消耗相似或成本相似的诊断和操作组合到一起，形成诊断相关组。DIP则是利用大数据发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。
“对于DRG/DIP支付方式改革又需警惕过少医疗的出现。”上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫曾向界面新闻表示，目前在DRG/DIP支付方式改革推行过程中，按疾病复杂程度的支付定价仍划分粗糙，在成本控制和最佳疗效间医生抉择面临道德困境。政策能否成功取决于两个关键因素：一是监管，要确保医院不能推诿重病患者，不能提供低水平医疗服务；二是合理，要确保按疾病复杂程度定价。
在医保基金飞行检查定点医疗机构列表中，南京鼓楼医院、江苏省人民医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、广东省人民医院、中山大学附属第一医院等国内知名大三甲医院均在列。早在去年，就有广东省人民医院、中山大学附属第一医院因国家飞行检查组抽查被罚款1亿元的消息传出。当时中山大学附属第一医院曾对此表示，不清楚此情况。
此外，有8家民营医院也在国家飞行检查组抽查中被查出了问题，包括石家庄新华常山药业血液透析中心、长春圣心积善医院、黑龙江长江肾病专科医院、济南威高肾科医院、武汉亚洲心脏病医院、西藏林芝健民医院有限公司、林芝济民医院、西安国际医学中心医院。这些民营医院背后不乏知名上市公司。
如石家庄新华常山药业血液透析中心是上市公司常山药业旗下的医疗机构。据常山药业2022年年报，其将石家庄新华常山药业血液透析中心定位为公司设立的民间非营利性组织。常山药业对石家庄新华常山药业血液透析中心长期股权投资额为500万元。
济南威高肾科医院则是上市公司威高骨科的控股股东威高医疗集团设立的。天眼查显示，济南威高肾科医院成立于2016年，注册资本为1500万元。据威高骨科2017年至2019年大华会计师事务所出具的审计材料，济南威高肾科医院曾由威高医疗集团实际控人陈学利控制。截至目前，据天眼查信息，威高医疗集团已不再是济南威高肾科医院的股东。不过，据济南威高肾科医院官网，其仍隶属于威高集团下辖的山东威高医疗控股有限公司。实际上，济南威高肾科医院早在2018年就因超出核准登记的诊疗科目项目开展诊疗活动，被当时的济南市卫生和计划生育委员会罚款1000元。
武汉亚洲心脏病医院则是被称为中国最大心脏专科医院。2011年武汉亚心被传出拟赴港上市，目前或筹资数亿美元。公开资料显示，武汉亚洲心脏病医院属于香港亚洲医疗是国内大的心血管专科连锁集团，除武汉亚洲心脏病医院外，香港亚洲医疗旗下还包括新疆亚心心血管病医院、武汉江城亚心医院等多家专科医院，此前该集团还在日本收购一家心血管中心，总床位数接近3000张。
西安国际医学中心医院则则是A股上市公司国际医学旗下核心医院。2022年年报显示，西安国际医学中心医院实现收入16.19亿元，较上年同期下降1.51%，净利润7.69亿元，较上年同期下降42.45%。2022年也是西安国际医学中心医院启动DRG医保结算的第一年。在年报中，国际医学自称，全力推进DRG核算体系，强化医保质控。不过，由国家飞行检查组抽查可知，国际医学在一部分DRG核算项目的操作并不诚实。
黑龙江长江肾病专科医院则由中信集团与中信证券投资。天眼查显示，黑龙江长江肾病专科医院成立于2010年，注册资本为2500万元。其控股股东是北京长生众康医院管理有限公司。北京长生众康医院管理有限公司则又由宁波长生众康医院管理有限公司控制。追溯最终股权均是由中信产业投资基金管理公司控股。在2023年3月8日，黑龙江长江肾病专科医院又因违法《医疗保障基金使用监管条例》被哈尔滨市医疗保障局给予违法金额1倍的罚款为47.46万元。
天眼查显示，长春圣心积善医院成立于2017年，注册资本2100万元，股东是张树祥和张卓然；西藏林芝健民医院有限公司成立于2013年，注册资本1000万元，股东是宗仁轮、喻春和陈小艳；林芝济民医院则是林芝市济民医院有限公司旗下，林芝市济民医院有限公司注册资本3000万元，成立于2017年，股东是向志勇、向雪松。
近年来，中国在医疗保障体系方面的制度建设正在逐步完善。通过医保药品目录全国统一、深化DIP/DRG 支付方式改革、推进全国统一的医保信息平台构建、完善异地就医结算、医药价格监测政策等举措，推动国内医疗事业纵深发展。
其中，基于2021年11月发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，2022年至2024年间将全面推进DRG/DIP支付方式改革工作。以DRG/DIP为代表的医保支付工具落地后，针对医保覆盖的病种和患者，要求医疗机构更加关注提升病种难度、优化治疗方案、降低治疗费用，对医疗机构的医疗质量和运营体系提出了更高的要求。
2022年，除了国家飞检外，31个省份开展了省级飞检，覆盖了未接受2022年度国家飞检的省份。全年省级飞检共检查定点医疗机构2756家，处理违法违规违约定点医疗机构2413家，追回医保基金19.8亿元，处行政罚款1.6亿元，处违约金等1.5亿元。
