2021年,重庆的一名女子因为担心自己丈夫的身体,就给丈夫买了一份价值五十万的医疗保险。
令人没想到的是,就在这份保险合同生效之后没多久,该女子的丈夫就真的得了肺癌,当女子拿着资料想要获取保险公司赔偿的时候,保险公司却直接拒绝了该女子的请求。
陈女士和她的丈夫平时都非常的注重身体的健康,于是每年都会进行定期的体检,之前两人的身体一直都没有出现过任何的问题。
但在2021年的年初,陈女士的丈夫在体检的时候,查出肺上出现了一个小结节,当时医生告诉他,这个结节非常有可能癌变,让他和他的家里人早做准备。
对此陈先生还挺疑惑的,因为自己的身体往常一向都很好,肺上怎么就多了个小结节。
一时间,他并没有很在意,没有将医生的话放在心上,回到家之后也没有告诉自己的家人,怕他们为自己担心。
但时间久了,可能是心理因素作祟,陈先生总是觉得很害怕自己肺上出问题,这才将医生的话告诉了自己的妻子陈女士。
表示自己肺上长了一个小结节,医生说有癌变的风险,想要去医院在进行一次更严密的检查。
听完陈先生的话之后,陈女士非常的担心陈先生的身体状况,于是就立刻带着陈先生又做了一次检查。
报告上显示陈先生肺部的结节并没有癌变,他们这才放下心来。
最后,陈女士去保险公司帮陈先生买了一份重大疾病的保险,以备不时之需。
这份保险中涵盖了许多的疾病,是当时一个非常优质的保险类型,而且如果当事人真的生病的话,最多可以赔付五十万元的医疗费用。
但在签订合同的时候,陈女士并没有提及陈先生年初体检的问题,也没有向保险公司透露陈先生的肺上出现的小结节。
保险公司签订条约的时候都是投保人自己选择和签订的,所以如果一开始有基础病或者是身体有问题的话,就算当时的工作人员没有问,当事人也是需要主动填写的。
但因为选项上显示如果身体有问题的话,是没有办法购买这份重大疾病保险的,所以陈女士勾选的时候,就直接将这个问题忽略了。
买完保险之后,没过多长时间,陈先生就总是感觉胸痛胸闷,似乎是之前检查出的小结节出现了问题。
事实证明,陈女士是很有先见之明的,因为陈先生肺上的那个小结节真的发生了癌变,而且还是有点严重的那种。
因为之前体检的医生对他们有过提醒,所以陈先生一感觉到自己身体不舒服,两人就立刻来了医院检查。
虽然结节癌变的很快,但是,好在就医及时,病情也能得到及时的控制,这对于两人来说也是一件好事。
但陈女士还是非常担心陈先生的身体状况,因为毕竟是癌症。
自己的先生明明才四十多岁,绝对不能出事,如果丈夫出了什么问题的话,家里的顶梁柱就没了。
还是医生的话给了陈女士一点的安慰,就是陈先生的结节并不大,而且经过检查之后,发现陈先生身体里的癌变组织也没有扩散的风险,所以切除之后,基本上就没什么问题了。
安排了手术之后,两人就焦急的等待着手术的开始。
最后再经过一个多月的治疗和养护之后,陈先生顺利的康复出院了。
这个时候,陈女士也想到了自己在年初时购买的保险,仔细查阅之后,就申请办理了相关的资料,希望保险公司能够对自己进行赔偿。
当时陈先生还觉得自己的妻子很有先见之明,因为如果保险公司赔付的话,自己不仅省下了医药费,还能得到一笔不小的补偿款。
但让陈女士没想到的是,保险公司在受理了陈女士的资料之后,竟然拒绝了她的要求,并表示陈女士当时签订的合同是不生效的。
这让陈女士一时间无法接受,认为保险公司现在就是想推卸责任,不想赔自己钱罢了。
虽然保险公司已经明确的拒绝了陈女士的请求,但她并不准备放弃,一直打电话跟保险公司索要赔偿。
保险公司认为陈女士是无理取闹,就没有做出相关的阻止行为,任由陈女士胡闹。
经过多次的协商之后,陈女士直接将保险公司告上了法庭,表示自己明明已经买了保险,但保险公司却拒绝赔偿自己的医药费,她认为保险公司这样做是违法的,希望自己能够受到法律的帮助。
对此保险公司并没有说什么,也希望能利用法律的方式来解决当前的麻烦。
陈女士本来以为这样的事情自己一定会胜诉的,但令她没有想到的是,法院最后判决保险公司胜诉。
陈女士还是没能拿到想要的赔偿,对此陈女士还非常的不服气,表示自己不会放弃的,一定会让保险公司赔给自己医药费。
但保险公司也不甘示弱,很快就拿出了更多的证据,以此来证明自己公司的清白。
在双方签订的合同中,有一栏显示的是,是否有重大疾病史或者是相关病史,而后面被打钩的地方显示的是否。
这就可以证明陈女士当时是刻意隐瞒了自己丈夫的病情。
根据保险公司和陈女士共同提供的资料,相关人员发现陈女士的丈夫在月初就发现了自己身体的异样。
最后买保险的时候,陈女士还特地隐瞒了自己丈夫体检时的情况,表示陈先生的身体是健康的,本就是瞒报的行为。
所以当时双方所签订的合同就不能作数,这点保险公司的做法并没有任何问题。
但陈女士认为,当时体检的结果是说肺部小结节有癌变的风险,当时的小结节还不是癌症,自己也不是未卜先知,就知道结节一定会变成癌症,所以不能算是隐瞒病情。
陈先生也表示,签订合同之前,自己也并没有觉得自己的身体有任何的问题,自己都不知道的情况下签订的合同,怎么能算是瞒报呢?
陈女士据理力争表示自己不可能希望自己的丈夫得病,还是认为保险公司给的合同里是存在漏洞的,就是不想赔付自己医药费而已。
但最后经过多次的上诉,陈女士都没有得到胜诉,因为陈女士的行为的确属于隐瞒病情的行为,如果真要算的话,陈女士涉嫌骗保行为。
听到这里,陈女士终于放弃了上诉,这件事才告了一段落。
买保险对于大多数人来说,是一件在平常不过的事情,但其实在保险服务中,也涉及着很多的法律问题。
1.保险合同的性质
《保险法》第二条 本法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费。
保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。
或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
保险合同属于射幸合同,所谓射幸合同是指当事人通过较小的投入对某种小概率的事件进行投保,倘若该小概率事件实际发生,那么当事人获得补偿的一种民事合同。
2.保险合同的基本原则
《保险法》第五条 保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。
该条法律规定了当事人双方订立保险合同所应该遵守的最基本原则,即诚实信用原则。诚实信用原则是从事民事行为的最基本原则。在该原则下提出以下要求:
(1)投保人的如实告知义务
《保险法》第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
本案中,陈女士在订立保险合同时,对于保险合同上关于身体健康情况的问题,并没有按照诚实信用原则履行如实告知的义务。
因此,保险公司可以对在解除保险合同前发生的保险事故,拒绝承担赔偿责任或者给付保险金。陈女士对保险公司的诉讼请求得不到法律的支持。
(2)保险人的说明义务
《保险法》第十七条 订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。
保险人对与保险合同中的格式条款具有解释说明的义务,当格式条款约定不明,发生正争议的,应当根据不利于格式条款提供方的方向解释。
此外,对于免除保险人责任的条款,保险人应当做出足够明显的提示,并做出明确的口头或者书面说明,否则该免责条款不发生法律效力。
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