突破医保目录限制 “深圳惠民保”实现五大保障升级

南都讯 记者张小玲 “深圳惠民保”突破医保目录限制，保障覆盖医保目录内外；纳入罕见病高价自费特效药和“港澳药械通”特色保障，深圳市医疗保障局近日解释了“深圳惠民保”五大保障升级点。

为了更好地响应群众多元化的医疗保障需求，5月9日，深圳推出普惠型商业补充医疗保险“深圳惠民保”，代替原来的重特大疾病补充医疗保险（简称“重疾险”），保障幅度、保障内容都进行了大幅提升，保费也相应由39元/人/年调整为88元/人/年。那么相较于原重疾险，“深圳惠民保”在保障责任方面到底做了哪些提升？是如何“惠民”的？记者日前采访了深圳市医疗保障局相关负责人。

突破医保目录限制 保障覆盖医保目录内外

疾病风险不分年龄。当大病袭来，高额医疗费用，特别是基本医保无法覆盖的自费费用往往使一般家庭不堪重负。“深圳惠民保”正是着眼于此，不仅扩充了医保目录内的保障，进一步提升报销比例，更突破医保目录限制，大大提升了医保目录外的自费保障。

在医保目录内的保障方面，相较于原重疾险仅提供住院自付费用保障，“深圳惠民保”待遇一纳入了住院、门诊特定病种，包含单行支付的国谈药品费用以及在符合规定的本市双通道药店发生的上述医疗费用，赔付比例也从70%提高到80%。

“另外我们大幅提升医保目录外自费方面的保障水平。”该负责人解释，原重疾险自费保障方面比较有限，难以有效解决群众急难愁盼的高额自费医疗费用负担，这推动我们对医保外自费待遇方面进行了升级。“深圳惠民保”突破医保目录限制，实现住院自费合规药品和检验检查费用、门诊自费合规药品费用同步纳入保障责任。

具体而言，“深圳惠民保”待遇二把住院自费的主要部分，包括药品、检验检查费用纳入，起付线1.6万元，报销70%，年支付限额120万；待遇三将只要是在定点医疗机构使用的自费合规药品纳入保障，4万以上部分，支付50%，限额是50万。

值得一提的是，原重疾险提供的17种特药保障已逐步纳入国家医保目录，由医保基金按规定支付；但还有两种特药即注射用盐酸伊达比星及帕博利珠单抗注射液，则进入“深圳惠民保”待遇三，继续按照原重疾险“不设免赔额，报销比例70%，年度支付限额15万”进行保障，确保待遇不降低。

纳入罕见病高价自费特效药和“港澳药械通”特色保障

据报道，我国罕见病患者数量约2000万人，目前仅有5%的罕见病有效的治疗方法，而且罕见病的用药价格十分昂贵，罕见病患者往往需要终身用药，一般家庭很难负担。

“目前，罕见病医保目录内的保障是做得比较扎实的，费用问题比较突出的是医保目录外的自费药品的保障。”该负责人强调，一些国内比较公认的罕见病，自费费用特别高昂，有些年费用甚至可以达到百万以上，一般是儿童多发，如果不吃药身体机能可能会逐步地退化，而且病没法治愈，随着体重的增加，用药量也会持续增加。患者及其家庭面临着基本医保没法报销，普通的商业保险无法参保理赔，对家庭造成持续的高额医疗费用压力。

这些都进入到“深圳惠民保”罕见病保障设计考量中。“在罕见病的保障方面，‘深圳惠民保’纳入了6种罕见病、7个自费药，报销比例与连续参加原重疾险或者‘深圳惠民保’的年限挂钩，最高支付70%，年支付限额50万，可以有效解决本市罕见病患者用药负担。”

“港澳药械通”保障则是大湾区特色。“港澳药械通”是经国务院授权，允许临床急需、已在港澳上市的药品，以及临床急需、港澳公立医院已采购使用、具有临床应用先进性的医疗器械，经广东省人民政府批准后，在粤港澳大湾区内地符合条件的医疗机构使用的一项政策，为粤港澳大湾区乃至全国百姓带来了更高效、更优质、更便利的医疗服务。

“深圳惠民保”按照试点先行、逐步推进，将“港澳药械通”部分药械纳入保障范围，包括注射用维泊妥组单抗、厄达替尼片、磁力可控延长钛棒，个人负担费用年度累计4万元以上部分，支付50%，年支付限额50万元。这样参保群众在市内指定医院就可以使用目前境内未上市的港澳药械，并且获得一定保障。比如将用于治疗脊柱侧弯的“磁力可控延长钛棒”纳入，对很多家庭来说是一种福音。儿童青少年植入这种钛棒后，日后脊柱发育伸长时，可在体外遥控钛棒，延长至相应长度，免去多次“开刀”延长钛棒的痛苦。

“我们不放弃任何一个小群体。”该负责人表示，整体而言，“相对原重疾险，‘深圳惠民保’一是拓展了医保目录内保障内容。二是升级了住院自费保障，使得高额自费药品及检验检查的支付压力进一步减轻。三是提高门诊合规自费药的保障，并将部分原重疾险待遇进行有效平移，原有待遇不降低。四是新增罕见病保障待遇。五是纳入‘港澳药械通’特色保障，在市区内参保群众就可以享受相应的保障。”

需要强调的是，“深圳惠民保”的投保时间为2023年5月9日至6月30日，保障时间为2023年7月1日至2024年6月30日。投保人可通过官方指定投保通道“深圳惠民保”微信公众号，为本人及家人进行参保。与此同时，深圳医保参保人也可以通过“深圳医保”公众号、“城市一账通”公众号、“i深圳”APP、“粤省事”APP及小程序、支付宝、微保以及抖音商城搜索“深圳惠民保”进行参保，参保方式多样便捷。