新兴经济体面临的挑战与发达经济体面临的挑战有很大不同。新兴经济体的平均寿命比发达经济体短9年，婴儿死亡率远高于发达经济体。在新兴经济体中，新兴欧洲经济体的公共卫生支出相对较高，这主要是因为这些国家的医疗保险基本实现了全覆盖，而且疾病类型与发达经济体相似。对这些新兴经济体而言，增加公共卫生支出不仅能够改善健康状况，还能够促进经济增长。这些新兴经济体应吸取发达经济体的教训，在发展医疗保障体系的同时，尽量避免无效的公共卫生支出。
新兴经济体：多重挑战
新兴经济体增加公共卫生支出的财政空间各异。
假设新兴经济体在未来20年内要将公共债务与国内生产总值之比降至40%。各新兴经济体为实现这一目标必须进行的财政调整幅度可以在一定程度上代表各国增加公共卫生支出的财政空间。
其中，阿根廷和印尼只需进行较小规模的财政调整，就可以将公共债务与国内生产总值之比降至 40%以下，这两个国家公共卫生支出增长对财政的压力不大。立陶宛、波兰、罗马尼亚、俄罗斯和乌克兰等欧洲新兴经济体却需要进行较大规模的财政调整，这些国家的公共卫生支出增速高于新兴经济体的平均水平。
当然，所有国家都应当注重提高效率，尤其是那些财政空间有限的国家。
国别案例研究强调了在财政可持续前提下扩大医保覆盖面的好处。为了在较长期内维持低成本，在财政能够负担更大规模公共卫生支出前。
医疗保险的保障范围应当严格限于最基本的医疗服务鉴于有些国家仍然存在用于传染性疾病的公共卫生支出太少、公共卫生支出集中投放在相对富裕的城镇地区等情况，提高资源利用效率，优化公共卫生支出结构，能够在不额外增加成本的条件下提高社会公众的健康水平。
在最近这段时间内，发达经济体成功地扩大了医保覆盖面，为新兴经济体提供了宝贵经验。
在成功扩大医保覆盖面之后，成本控制成为各个国家和地区面临的最大挑战。在扩大医保覆盖面期间，医疗机构的逐利行为增加了公共卫生支出的压力。
因此，为确保公共卫生支出增长与政府长期支出计划相一致，引入相关机制就显得非常重要。一些新兴经济体采用了类似做法。例如，为了在财政成本可控的前提下扩大医保覆盖面，智利制定了明确的年度预算上限，并取消了对公共医疗机构的直接预算支持。
在后改革时代，合理发挥公共部门和私人部门的作用，有利于控制公共卫生支出。即便是在医保覆盖面迅速扩大之后，韩国的公共卫生支出也远低于经合组织国家的平均水平，私人卫生支出约占医疗总支出的 45%。
预防性动机是影响住户部门储蓄和消费行为的重要因素。如果一国的医疗费用自付率较高，住户部门就需要为可能发生的大额医疗费用积累资金，预防性储蓄因而成为这些国家要特别考虑的一个因素。以中国为例，医疗支出风险较高家庭的储蓄率比其他家庭高大约20个百分点。
亚洲新兴经济体提高公共卫生支出有助于增加住户部门的消费。
相关学者对中国的研究发现，公共卫生支出与国内生产总值之比每上升1个百分点将带动消费增长 1.3个百分点。
研究认为，公共卫生支出对消费有更大的拉动作用。研究还发现，中国台湾 1995年引入健康保险导致住户部门储蓄率降低了9%-14%。
对多国的计量分析结果显示，新兴亚洲经济体的公共卫生支出与国内生产总值之比每增加1个百分点，住户部门的平均消费增幅将超过国内生产总值的 1%。
新兴亚洲经济体需要进行的财政调整相对较少。其中，印尼和菲律宾等公共卫生支出较低的国家，有较大的财政空间增加公共卫生支出;印度和马来西亚等国家，增加公共卫生支出的财政空间不大。
由于经济的高速增长有利于财政可持续，经济增长速度较快的国家更有条件增加公共卫生支出，经济增长速度较低的国家只能渐进地增加公共卫生支出。
新兴经济体的医疗保障改革
由于财政空间有限，为了改善社会公众的整体健康水平，大多数新兴欧洲经济体选择进行微观层面的改革，而不是大幅增加公共卫生支出。经过改革，大多数国家(例如爱沙尼亚、牙利、拉脱维亚、俄罗斯和乌克兰)成功地控制了公共卫生支出的增长。
有些国家的改革措施与发达经济体类似。例如，爱沙尼亚和匈牙利设立了单一保险基金，并制定了总额预算，这些措施有效延缓了公共卫生支出的增长降低了交易成本。
许多国家仍然采用传统的供方付费方式，无法形成以成本收益为基础的医疗服务激励机制，因此，在微观层面还有进一步改革的空间。例如，在匈牙利，全科医生按人头收费，没有治愈患者的动机，患者转诊至专科医生的比例非常高。
相比之下，爱沙尼亚的做法值得借鉴。爱沙尼亚将按人头付费、按服务付费和一次性付费等支付方式结合起来，鼓励全科医生提供预防保健服务，公共卫生支出效率明显提高。
尽管新兴拉丁美洲经济体和新兴亚洲经济体增加公共卫生支出的空间较大，但也要尽量避免因医保覆盖面不断扩大而导致财政不可持续的风险。在许多新兴拉丁美洲经济体和新兴亚洲经济体，公共医疗保障体系仅覆盖了一小部分人口。
甚至，在有些国家，就是这一小部分人口才有的医疗保障也尚未覆盖主要病种。泰国和智利成功地以较低的财政成本扩大了基本医疗保险的覆盖面，为其他国家提供了可资借鉴的经验。
通过扩大医保覆盖面，更多社会公众的健康风险被汇集到一起。由于减轻了重大疾病带给低收入群体的负担，整个社会的福利水平和公平性得到实质性改善。
提高效率是确保医疗保障体系长期稳定发展的关键。为了完善医疗机构的激励机制，改进基础医疗和预防保健，加强公共管理与协调，中国台湾和韩国都进行了大刀阔斧的医疗保障改革。
在改革过程中，中国台湾和韩国对某些疾病的诊疗实行了按病种(诊断相关组)付费的制度。
中国台湾还建立了按疗效付费制度，使医生能够根据临床疗效获得奖金。相比之下，墨西哥的医疗保障体系仍然表现出高度碎片化和垂直一体化的特征，不利于医疗机构之间竞争，墨西哥也因此成为经合组织国家中公共医疗管理成本最高的国家。类似地，为推广预防保健和基本医疗服务，中国也需要改革医疗费用的计费方式。
如果政府希望扩大医保覆盖面，而国内劳动力市场又非常不规范为医疗保障体系筹集资金就应当首选征税而不是收取社会保险保费。社会保障体系能够通过限制缴款人可享受的医疗保险保障控制公共卫生支出。
对于那些劳动力市场较为规范、收入管理良好的国家，可以考虑扩大以社会保险为基础的医疗保障体系。智利的经验表明，正规劳动力市场上的强制性缴款、共付制度下的个人成本分担以及补充预算筹资三者结合起来能够为医疗保障体系提供持续的资金来源。
在新兴亚洲经济体，提高公共卫生支出还有助于降低住户部门的预防性储蓄，刺激经济增长。实证研究表明，提高公共卫生支出能显著降低预防性储蓄，这主要是由于为大额自付医疗费用积累资金是人们进行预防性储蓄的主要目的。另外，提高公共卫生支出还有助于亚洲国家扩大内需，增强内需对经济增长的拉动作用。
新兴经济体医疗保障体系的挑战
新兴经济体的医疗保障改革面临的挑战与发达经济体不同。
不仅如此，由于具有较强的异质性，各新兴经济体也面临着不同的挑战，增加公共卫生支出的财政空间也有大有小。
为改善社会公众的整体健康水平，大多数新兴欧洲经济体需要进行额外的微观层面改革。
如果一国计划为全民提供基础医疗服务而国内劳动力市场又非常不规范，那么，以税收为资金来源的医疗保障体系可能是最为合适的选择。为医疗保障体系提供资金来源的税收通常以人们的收入为税基，税基广泛。在泰国，以一般收入为税基的做法对医保全覆盖目标的实现发挥了重要作用。
依靠缴款为医疗保障体系筹集资金的做法通常都行不通，除非能够真正做到不向未缴款人群提供医疗服务，并成功地引导在非正规劳动力市场上就业的人们进入正规劳动力市场。事实上，大部分国家都无法做到上述两点，尤其是无法拒绝向未缴费人群提供基本医疗服务。
在劳动力市场相对规范的情况下，社会保险模式不失为一种为参保人提供医疗保障的有效方法。以社会保险为基础的医疗保障体系通常只能覆盖有限的人口，至少在体系建立初期如此。、
而且，由于缴款人能够认识到缴款金额与所获医疗保障之间具有很强的，社会保险的保费是一种非扭曲性税收。
此外，以社会保险为基础的医疗保障体系在汇集风险的同时，也汇集了资金。但以社会保险为基础的医疗保障体系很难将医保覆盖面扩大到那些在非正规部门工作的人群和领取退休金的人群，在劳动力市场非常不规范的情况下尤其如此。
同时，与以税收为资金来源的医疗保障体系相比，以社会保险为基础的医疗保障体系通常更为复杂，管理成本也更高。
在实践中，许多国家采用的是上述两种医疗保障体系的混合体系。各国所选择的模式应当符合该国具体情况，包括社会经济和制度环境。
在劳动力市场很不规范的国家为实现基本医疗服务的全覆盖，同时又不至于征收过高的劳役税，以税收为资金来源的医疗保障体系将医疗保险的保障范围限于最基本的医疗服务非常重要。
在许多国家，以社会保险为基础的医疗保障体系并没有覆盖大部分人口，人们缴纳的社会保险保费不足以支付公共卫生支出，医疗保障体系依赖财政转移支付才能得以维系。
这类国家扩大医保覆盖面需要具备两个条件：一是劳动力市场更加规范，二是财政资源向基本医疗倾斜。
新兴拉丁美洲经济体以及新兴亚洲经济体的医保覆盖面较小，增加公共卫生支出的财政空间较大。为维持财政支出的可持续性，在财政能够负担更大规模的公共卫生支出前，将医疗保险的保障范围严格限于基本医疗服务非常重要。
较高的公共卫生支出提高了住户部门的消费率。2007 年，六个亚洲新兴经济体(中国、印度、印尼、马来西亚、菲律宾和泰国)的公共卫生支出与国内生产总值之比的均值约为1.5%，远低于发达经济体 7.0%的平均水平。
在以社会保险为基础的医疗保障体系中，缴款人可享受到的医疗保险保障至少在理论上取决于强制性缴款的缴纳情况。在以税收为资金来源的医疗保障体系中，纳税人可享受到的医疗保险保障是既定的，不受其他因素影响。
然而，在实践中，医疗保障体系通常无法拒绝向那些有需要的人提供医疗保障。这一点对于一国是选择税收模式还是社会保险模式具有重要意义。
上一篇：陈德荣会见池州市委书记方正
下一篇：“好评返现”属于不正当竞争
