管好参保人“救命钱”
广州医保创新基金结算方式，提高医疗服务的效率和质量。 广州日报全媒体记者陈忧子 摄
赛龙夺锦·一线行动
文/广州日报全媒体记者周洁莹 通讯员穗医保宣
近年来，广州医保创新基金结算方式，在国内率先对住院医疗费用实行基于大数据的按病种分值付费（DIP）。这项入选2022年广州市首批“最具获得感”改革案例的创新，不但帮助职能部门管好参保人的“救命钱”，也让医院想方设法用好这笔钱，找准定位做强优势学科建设，提高医疗服务的效率和质量，为广大参保人看好病。
建立管用高效的医保支付机制，是国家医保改革发展的重要任务，是促进医保高质量发展的重要举措、促进三医联动协同发展的关键环节。广州市医保局党组成员、副局长林立介绍，由于医疗服务专业性强、复杂程度高、信息不对称等特点，原有的医保支付方式下，过度医疗和合理医疗服务补偿不足的情况并存。广州创新性地将大数据与智能化技术引入医保支付管理，形成更加精准、科学、合理的DIP支付体系，按“疾病诊断+治疗方式”形成病种付费单元，对病种赋予一定分值，医保部门依据全市年度基金总额预算、全市总分值确定当年的分值单价，然后按各医疗机构的各项年度指标确定年度实际医保结算金额，有效解决医保支付面临的增长不可控、成本不可测、效率不可比等难题，提高医保基金使用效率。
DIP改革打破传统的项目付费、定额付费方式，协同推进医保、医疗、医药改革，促进医保事业更高质量发展。几年运行下来，大数据的运用让病种更符合本地实际情况，加强了对多疾病治疗病例的合理支付；动态调整的病种分值越来越精准，年龄、疾病严重程度、监护病房住院天数等因素都被用来辅助校正分值，确保病种分值契合诊疗成本、反映疾病严重复杂程度，促使医疗机构进一步保障患者住院需求。医保基金使用效率提高的同时，也促进了各级医院提升服务水平、合理定位、错位发展，保障特殊群体和危重病人就医。
DIP还对收治高难度病例、重点专科建设等给予系数加成，支持高水平医院高质量发展；343个基层病种的设定、基层医院收治基层病种、床日病种的系数提高，都使基层医院的发展也得到了更大的支持力度。
改革几年来，各级医疗机构的功能定位更加清晰，医疗服务保障更加充分。统计数据显示，全市三级医院老年患者收治比例提高17.5%，基层医院收治长期住院患者的例数、费用及平均住院天数均增长超过30%；三级医院病种时间消耗指数下降11.7%，改革后获得医保结余奖励的医院数量和比例均显著增长；医疗机构的诊疗服务也更加标准规范，轻病回归门诊，每年减少了不必要住院5.6万人次，住院患者人均住院次数下降5.8%。同时，医保业务流程也得到优化，医保基金拨付时间缩短了50%。
“这一变革支持大医院通过医联体建设等途径将基层病种下转，将有限的资源用于保障疑难危重症。临床医生也不用再做‘精算师’，能够专心看好病。”广州医科大学附属第一医院医保办主任谭卉妍说。
