“惠民保”再升级更惠民机遇与挑战并存

■本报记者 李美丽

近期，多地城市定制型商业医疗保险（又称“惠民保”）上线。比如，5月9日，深圳市在原深圳重特大疾病补充医疗保险（以下简称“深圳重疾险”）的基础上推出升级版“深圳惠民保”，投保时间至6月30日，缴费标准为每人每年88元，保障额度为每人每年最高390万元。

同一天，上海市2023年度“沪惠保”投保缴费也正式启动，投保价格为129元/年，最高保障额度310万元，投保时间持续至7月31日。

作为一种普惠型商业补充医疗保险，今年各地“惠民保”基本都在原有基础上做了升级，对保障责任、增值服务、投保范围等进行了调整，进一步延伸服务广度和深度，推动“惠民保”更加惠民。

扩大保障范围加大保障力度

今年是上海推行“沪惠保”的第3年。与去年相比，今年“沪惠保”保费不变，但产品保障进一步升级。

具体来看，“沪惠保2023版”具体保障升级方案可以概括为“一优一增一享”。

“一优”即优化免赔额。“沪惠保2023版”特定住院自费医疗费用保险金免赔额从去年的20000元/年降低至16000元/年；对于连续参保且未发生理赔用户，免赔额进一步下调，其中连续一年参保且无理赔客户享15000元/年免赔额，连续两年参保且无理赔客户享14000元/年免赔额。

“一增”即特药再增新种类。“沪惠保2023版”国内特定高额药品费用保险金特药目录从去年的25种增加至36种，覆盖常见高发病种及部分罕见病。

“一享”即全新权益参保可享。“沪惠保2023版”加入全新健康增值权益，每个保险人可享受指定医保外2种新冠药品九七折购药权益，以及满68元减10元的普通药品折扣券6张，可在指定线下药店使用。

值得一提的是，为让高端医疗技术普惠更多患者，今年“沪惠保”仍保留了质子重离子医疗保障责任，同时更新了海外特殊药品和CAR-T治疗药品的适应症。

作为深圳重疾险的升级版，“深圳惠民保”则在待遇保障方面实现了三大升级：一是赔付比例提高，“深圳惠民保”拓展了医保目录内保障范围，覆盖住院、门诊特定病种以及经单行支付的国家医保谈判药品医疗费用，赔付比例提高到80%；二是新增目录外保障，“深圳惠民保”突破医保目录限制，实现住院自费合规药品和检验检查费用、门诊自费合规药品费用同步纳入保障责任，解决医保目录外高额医疗费用保障难题；三是覆盖罕见病高价自费特效药，“深圳惠民保”设置了罕见病专项保障和“港澳药械通”特色保障，“不放弃任何一个小群体”。

据记者了解，此前，为促进多层次医疗保障体系发展、加快发展商业健康保险，深圳市推出与基本医疗保障相衔接的深圳重疾险。深圳市医保局副局长单友亮表示，深圳重疾险运行8年来，取得了良好的社会效益，赔付总金额达16.27亿元，为减轻参保人医疗费用负担发挥了积极作用，但也出现保障范围存在局限性，未充分覆盖医保目录外高额自费医疗费用，以及现行模式与国家、省医保待遇清单制度有关要求不完全一致等问题。为此，今年，深圳市医保局会同深圳银保监局、市地方金融监管局等部门，指导商业保险机构推出深圳重疾险的升级版“深圳惠民保”。

为让深圳参保人享有多元化的健康服务和便捷的理赔服务，“深圳惠民保”还对服务进行了升级。

“‘深圳惠民保’在提供充足医疗保障的同时，还特别提供包含癌症早筛、代煎中药、健康测评、图文问诊、健康直播、疾病评估六大项免费的健康管理服务，有针对性地帮助参保人管理健康状况。”中国人寿深圳分公司总经理陈勋介绍。

值得注意的是，“深圳惠民保”延续原“深圳重疾险”一站式结算服务，参保人在深圳市内就医时，可通过刷深圳市医保卡，直接结算基本医疗保险和“深圳惠民保”待遇，进一步便民惠民。

机遇与挑战并存

近年来，“惠民保”低门槛、低保费、高保额的特点，契合了消费者提升医疗保障、降低医疗费用支出的实际需求，备受消费者青睐，迎来快速发展。专家认为，“惠民保”在实现高质量发展的过程中，机遇与挑战并存。

“‘惠民保’发展过程中面临的最大问题是如何实现惠民性和防范逆向选择的平衡。”首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中表示，要实现惠民性，很大程度上就需要放宽投保与赔付条件，同时又要保持较低的费率。但放宽投保条件与赔付条件又可能引发较严重的逆向选择，迫使保险公司收紧投保与赔付条件，最终导致制度运行陷入“死亡螺旋”。

而在“惠民保”发展机遇方面，李文中认为主要有四点优势：首先，城乡居民的健康意识明显上升，健康保障需求快速增长；其次，社会基本医疗保险难以满足城乡居民快速增长的健康保障需求，政府也迫切希望能够调动社会资源增加健康保障的供给；再次，我国保险业发展进入新阶段，市场竞争加剧，保险公司也迫切需要开拓新的业务增长点；最后，近年来健康互助平台由于先天性缺陷和政府的加强管理纷纷退出市场，给“惠民保”发展提供了较大的市场空间。

慧择奇点保险研究院首席研究员马潇认为，“目前，‘惠民保’尚存在参保率低、赔付率差、长期持续性存疑的问题。深层次问题是惠民保的定位到底是什么？是政府主办、保险公司经办的政策性保险，还是政府主导、保险公司自主经营的商业性质保险？不同的定位，其经营机制是有差异的，定价和长期经营的手段和依据也不一样。”

为此，马潇建议加强“惠民保”的基础理论研究，在“惠民保”运行机制中，清晰定位政府和企业的关系，同时在“惠民保”保险保障的基础上，增加引入多种健康管理服务，以“惠民保”为平台，为居民提供更全面深入的保障服务。

针对当前“惠民保”发展过程中存在的问题，李文中建议，一方面，“惠民保”需要政府部门严格监管，以保证其惠民属性。另一方面，“惠民保”不同于普通商业医疗保险，政府需要前期进行机构和产品遴选，实行一地一产品，避免后期多产品竞争。多产品竞争必然导致部分产品投保率过低，逆向选择会更严重，很难保证持续性，最终又损害了产品的惠民性。

中国银行保险监督管理委员会深圳监管局人身险处处长汤志江表示，下一步，深圳银保监局将切实履行好监管职责，持续强化监管，保护群众合法权益，推动行业专业能力的发挥，确保做到：一是宣传销售过程中要准确、客观、全面，避免群众片面理解；二是理赔服务中要统一理赔标准，严格按照合同应赔尽赔，并将增值服务落到实处，做实做细；三是加强风险管理，完善风险监测机制，确保长期可持续经营。