青岛市医保局纪恩卿：让患者减轻负担才是真“惠民”
（人民日报健康客户端记者 孔天骄）5月30日，青岛市医疗保障局待遇保障处处长纪恩卿接受人民日报健康客户端记者专访时提到：“惠民保具有低保费、低门槛、广覆盖等普惠性，也有城市地域的专属性与产品研发优化的灵活性等特点，加上政府的支持，推出后受到广泛欢迎。但从实践上看，也面临着一些实际问题，比如投保结构有待优化、投保率有待提升、可持续发展受到影响等。为了解决面临的这些问题，各地也在积极探索，出台相关激励措施，如允许使用职工医保个人账户为个人及家庭参保、提供健康管理增值服务等，让各地惠民保可持续发展。”
青岛市医疗保障局待遇保障处处长纪恩卿，受访者供图
减轻患者经济负担，补充社会面多层次医疗保险需求
惠民保会让参保人减轻经济负担，在某种程度上会使一些患者燃起生的希望。纪恩卿向记者解释：“惠就是老百姓可及且买得起的低价产品，保就是用更实际的保障来补充社会面多层次的医疗保险需求。”
人民日报健康客户端记者发现，这三年惠民保的蓬勃发展离不开政府的政策支持。2019年，《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》提出，要坚持和完善统筹城乡的民生保障制度，注重加强普惠性、基础性、兜底性民生建设。2021年9月，国务院办公厅发布《“十四五”全民医疗保障规划》又明确指出，鼓励商业健康保险发展。
纪恩卿介绍，惠民保作为一款政府指导的城市定制型商业医疗保险，普惠性商业医疗保险产品是作为基本医疗保险的补充和多层次医疗保障体系的重要一环。“琴岛e保”自2021年首次面市以来，已累计有超30万人次获得赔付，赔付资金超4亿元，获赔者平均负担比例下降了20%以上，显著减轻了参保人的经济负担。
“我们会指导承保公司根据患者的需求、资金赔付情况等因素适时进行调整，比如有患者反馈某些药品或治疗项目对治疗某个疾病，尤其是重特大疾病有用，效果好，但价格贵，同时该药或治疗项目短时间内不会纳入医保范围，对于这些诉求，我们就会指导承保公司做出增补，以此来减轻大额医疗费用给参保人家庭带来沉重经济负担。”纪恩卿提到。
今年，青岛市“琴岛e保”主要发生了这些变化：一是保额提升保费不变，保额由300万增至310万，保费依然是139元/年；二是不断扩增保障范围，新增质子重离子治疗保障、增补10种高值抗癌药、增设12项健康管理服务；三是连续参保起付更低，连续2年参保的人群起付线降至1.5万元，连续3年参保且前期未理赔的人群起付线降至1.4万元；四是参保人群范围扩大，青岛市社会医疗保险参保人，青岛市户籍且在其他地区参加社会医疗保险参保人，青岛市长期居住且在其他地区参加社会医疗保险参保人均可参保。
此外，青岛允许使用职工医保的个人账户资金，为自己和家人购买“琴岛e保”，把个人账户沉淀资金用于购买惠民保，发挥补充保障作用；与基本医保同步“一站式” 结算理赔，减少投保人跑腿和垫付资金的压力，这也是“琴岛e保”不同于其他城市的重要亮点。
惠民保可持续发展，健康管理或成为重要一环
惠民保是解决了满足老百姓看病就医的保障问题，然而，不可忽视的是，惠民保虽然保费低，可及性广，但在投保率还不高的情况下，初期必然会设置相对较高的赔付门槛，以达到资金收支的基本平衡。在这种情况下，一些投保人得病以后会因赔付门槛较高而得不到理赔，容易出现第三年、第四年续保情况不理想的情况。“对惠民保有实际需求的主要是带病群体或中老年群体。这样会导致投保结构不优、资金盘子偏小、互济能力偏弱，最终产品会因承保亏损不得不停售、下架，难以得到可持续发展。”纪恩卿提到。
惠民保该如何可持续发展，形成良性循环？纪恩卿建议，一是建议医保、银保监等部门总结地方实践，研究制定相对细化的规则和标准，明确此类商业补充医疗保险定位和政府在其中的角色定位，让社会对惠民保有很好的认知；二是允许和鼓励各地使用职工医保个人账户支付保费，提高参保率；三是增加健康管理服务，不仅是患有重大疾病才能享受服务，一些参保的身体健康的年轻人同样可以享受到参保带来的增值服务；四是医保部门去做大数据支持，在保证大数据安全的情况下，充分发挥它最大的价值，为指导承保公司有针对性地优化保障方案提供支撑。另外，如果条件允许，可以把惠民保上升为政府工程，作为推动共同富裕的重要举措，加强政府推动与市场推广的有机融合，把这项惠民事项做实做细做好。
“考虑增加健康管理服务非常重要，不仅仅是患了重大疾病才能享受服务，一些身体健康的年轻人同样可以享受到参保带来的增值服务，比如做一些健康问诊、预约就医等服务。我认为这应该是未来惠民保可持续发展的非常关键的突破点，要把健康管理放进来，从原来的仅仅保障疾病费用，转向体验感更好的健康服务。”纪恩卿强调，惠民保是一个高保额、高保障的产品，有一定的起付线，并不是所有参保人都能达到起付线，对于这些参保了又没达到起付线的人，也可以在增值服务中给予参保人更强的参保粘性。
此外，纪恩卿建议，“政府要有一些灵活的市场调整手段，比如在发现产品适应性不强时，可随时阶段性的调整产品的保障范围；可以三年为周期，建立年度资金平衡调剂机制，既确保资金最大限度用于投保人，又缓解承保公司支付压力；另外，惠民保在运行过程中还需要‘三医联动’，加强对医疗机构的监管，引导合理、规范就诊，确保可持续发展。”
